文／施丞修中醫師 報導連結處
受傷的時候到底是要冰敷還是熱敷
每當受傷時，經常被問起的第一件事，就是要冰敷還是熱敷。這個問題也一直存在我的心中十多年，問起前輩，有支持熱敷，有建議冰敷。基本上教科書上的建議一般是受傷的七十二小時內冰敷，之後熱敷。但另一個問題是，冰敷或熱敷的時間上到底要多久，根據康健雜誌147期的建議，不論冰敷、熱敷
一次都不要超過20分鐘，符合一般醫師建議10分鐘到20分鐘之間。但這個疑問被釐清了嗎?受傷的問題真的能被即時處理了嗎? 以個人105年9月份左膝蓋嚴重受傷所進行冰敷熱敷經驗上，證實這個理論是有其不完整性，若沒有真正瞭解冰敷與熱敷的重點與操作方式，是無法即時處理病況，甚至延誤病情，埋下永久性的傷害。(圖一)
先來談談我的膝蓋問題
為了練習跑步，雖然我的左腳小趾有些不舒適，9/11早上我還是依就跑了8公里，果然第二天小趾腫脹疼痛，經由李興明醫師妙手回春後，即刻恢復正常。這即刻恢復正常的條件是掌握黃金治療期與正確治療。奇怪的是，第三天9/13左側膝蓋外側副韌帶(MCL) 附近的肌肉開始感到不舒適而疼痛，輕微影響關節活動，認為是一般過度運動後的肌肉酸痛前期，便不以為意，仍舊去師門讀書會，還給陳藝文醫師施針治療，當下舒適多了。第四天9/14早上起床，感覺到痛感加重，已經可以目視膝關節略微腫脹，下床時左膝蓋已無法完全伸直。由於早上須外出辦事，索性貼個藥布便出門。一路上行走困難疼痛不適，沒想到如此之嚴重，心裡也慌張起來，下午看診時趕緊開了四妙散湯劑煎服。或許是經驗不夠或辯證不明，情況並未好轉，每況愈下。第五天9/15早上起床情況幾乎失控，只能用殘廢來形容，左膝蓋嚴重腫脹發炎，向上延伸至大腿，整條大腿完全無法移動，身體也無法起身，只能平躺在床上，試圖要起身或是移動大腿，便感到劇烈疼痛，這種疼痛讓我暈厥了幾次並汗水淋漓，只好臨時請太太請假幫我買拐杖，等待期間打電話給林源泉老師求救開方，太太回來後拿冰敷袋冰敷，膝蓋稍能屈伸並起身。我自己的身體問題經常會請林源泉老師開方順便學習，都是一碗藥藥到病除，由於這次林老師並未看見我的狀況，直至9/16星期六服藥後情況並不樂觀。此時由於有冰敷較舒適經驗，進行持續性冰敷治療，但一位家醫科老醫師的鄰居見狀，左腿腫脹近右腿一倍，建議我去他的診所抽血檢查，原本只是檢查，醫師堅持要先服藥，之後的處理方式等報告出來再說，這也讓我破了戒，打破了當中醫師一直堅守僅服中藥的信念。當然我不肯屈服，開九包藥，拖拖拉拉只吃了3包，雖然止痛效果迅速(停藥複痛)，但整個過程還是以冰敷為主。
9/19星期二檢查報告無痛風或是蜂窩性組織炎等異狀，但我9/16開始便以冰敷為治療的主要方式。冰敷時疼痛減輕許多，也能順利行走，並且明顯消腫，但有以下幾項重點：
1.冰敷要超過一個小時，甚至高達連續4小時。
2.用護膝包覆冰袋較為方便也利於行走。(圖二)
3.隨時注意有無凍傷情形。
4.準備兩三個冰敷袋，隨時更替。
5.冰敷效果：冰塊>冰敷袋>冰水>清涼藥布
這樣的處理方式五後天改冷熱敷並用三天，再改熱敷五天痊癒，在此期間皆用冷熱敷的物理治療方式，未服用任何藥物。
長時間冰敷過程與原因如下：
9月15號當天，膝蓋嚴重腫脹，色澤略紅，感覺溫度並沒有很燙，但大腿無法移動且劇痛。冰敷前曾使用清涼的藥布敷貼患處，但並未有涼爽的感覺，換了好幾片也換好幾包，依舊沒有涼爽止痛的感覺，以為藥布放久了失去藥效。因此改用冰敷袋冰敷，才稍有冰涼的感覺，但是仍然沒有止痛的效果。當時也認為是不是冰敷袋也壞了不夠冰，因此請太太拿冷凍肉品冰敷才開始感覺到冰涼止痛的效果，由於止痛效果太好，肌膚也沒有感覺到過度冰涼的現象，便遺忘了過度冰敷會對肌膚造成的傷害的問題，只見到冷凍肉品在迅速的解凍中。大約半小時後，一方面疼痛沒有那麼的強烈，另一方面怕冷凍肉品解凍後不新鮮，改由冰敷袋冰敷，並以護膝包覆與固定，約1小時後能勉強起身與站立，利用拐杖行走。整個早上約4小時都在冰敷，也都能拄著拐杖行走，但膝蓋無法彎曲，彎曲膝蓋座椅困難，動作需要相當的緩慢。下午看診仍服中藥，減少冰敷，效果無冰敷明顯。由於長時間冰敷並未造成肌膚凍傷， 9月16號至17號就這樣持續一整天，也未停診休假，直至18號19號冰敷次數減少，腫脹疼痛減緩許多。
回想與檢討
「紅腫熱痛」之症狀，一般歸納為中醫熱症，熱症之分類有實熱虛熱、表熱裡熱、外熱內熱、燥熱濕熱、氣熱血熱、蒸熱伏熱。回想9月15號病況最嚴重之時，以手觸摸膝蓋腫脹之處，熱勢並不明顯，但第一次以清涼藥布敷貼及第二次以冰敷袋冰敷，並不覺得有任何冰涼的感覺，以常理來判斷，應為熱勢甚重，才感受不出涼爽的感覺，或是表寒裡熱之狀，以致觸摸膝蓋表面無明顯熱象，但伏熱在裡。因此改用冷凍肉品冰敷時，溫度夠低才能感受到冰敷的效果。這種熱在裡的表現，沒有親身的感受很難明確說明，不知是否是症狀嚴重到已無法感受到真實的熱象存在，還是真有一種熱象只有存在在皮下，而不表現在膚表。若沒有仔細和深刻的判斷，或許會以熱敷來取代，這樣的結果會不會是熱油鍋上開大火，助長熱勢而一發不可收拾。
熱症是確定了，熱勢則是另一項須要明確的重點。中醫常有一句話，「中醫不傳之秘在劑量。」即便診斷正確，處方也無誤，但差在臨門一腳的劑量，也是全然徒勞無功，無法達成治療的最終目的。當天第一次改為冰敷的時候，其實也只敷了10分鐘，應該說只敢敷10分鐘。這10分鐘只讓我感受到一些些舒適感，但這一點點的舒適感，有讓我心裡頭的壓力稍稍放下，因此間隔了5分鐘後，又再敷10分鐘，此時雖說止痛效果不佳，但大腿能夠稍稍移動，讓我有些信心，再休息5分鐘，就直接大膽的拿冷凍肉品來敷，並用護膝包覆固定，再敷10分鐘。此間的舒適感，應該說是止痛的效果，真正得到了解放，那種大腿無法活動，用全身的力量勉強而為的痛苦，終於獲得真正的緩解而能起身下床。接著繼續冰敷兩次各10分鐘，已能站立拄著拐杖走路，但彎曲膝蓋坐椅尚且困難。由於冷凍肉品太過堅硬，也怕冷凍肉品解凍後腐敗，甚至有細菌滋生的風險，之後以兩個冰敷袋，輪流以護膝包覆膝蓋不間斷的冰敷約4小時，此間並無感覺到任何凍傷與不適，只感受到能自由活動真好。午診與晚診服中藥，減少冰敷，有複痛之勢，下診再連續冰敷直至就寢方休。冰敷的效果明確，9月16號至19號如法炮製，但隨症次數與時間漸減。這5天極致冰敷的心得是，有冰相伴時，痛癮而膝動勤；退冰休息時，痛臨而膝動緊。腫況與痛勢是明確日漸消退。
冰敷並非無缺點，在腫痛之勢消退之時，接踵而來的病況是，膝蓋及膝蓋上方的肌肉緊繃程度沒有再繼續的減緩中，不僅是停滯，還發現膝蓋上方的肌肉有硬塊，形成另一個阻礙膝蓋屈伸，影響行走與起身下蹲的罪魁禍首，此時，也是該熱敷出動的時候。
冰熱敷並用之治療階段
冰敷治療並不是一項可以持久的物理性治療，當整個病灶熱勢漸退，接著所帶來的問題就是血液循環變差，及肌肉彈性不佳，抑制了組織自我修復的能力，讓療效處在一個停滯的狀態。洽好熱敷具有溫通散結的作用，改善局部脈絡寒凝氣滯、血行不暢的問題，如同陽氣活化氣血、濡養筋骨、溫煦臟腑的作用，提振了組織自我修復的能力，彌補這個長時間冰敷的缺陷。此刻，並非完全進入熱敷的時期，而是冰熱敷並用之階段。操作方法是，膝蓋病灶處上下仍然進行冰敷，小腿部位則進行熱敷。個人的方式是將小腿浸在水溫約45度的泡腳桶裡，於下班後，冰熱敷治療一至兩個小時並持續3天。其目的是以冰鎮的方式，消除剩餘之熱邪，同時於冰敷下方的小腿處熱敷，以引心臟之熱血，循環流通過膝蓋，達到寒溫同治，引熱下行，陰陽平調的作用。
熱敷之治療階段
9月23號，膝蓋已無疼痛感，皮膚表層色澤趨於一致，輕微腫硬，有明顯的緊繃感，行走無礙，仍覺得不舒適，但已無冰敷的需求，改全熱敷治療。程式依舊是下班後，將小腿浸在水溫約45度的泡腳桶裡，不同的是膝蓋同時用熱敷袋熱敷治療一至兩個小時並持續5天。這段期間，白天已無任何冰敷治療，藉由熱敷的熱效果，讓整個血凝氣滯的組織，逐漸鬆軟放鬆，屈伸滯礙的感覺徹底消失。
心得：
此後並無留下任何的後遺症，仍可騎自行車、登山、跑步等。前後約2周的物理性治療，以病況的嚴重度來說，療效算是值得讚賞的。也是我這輩子目前體驗過，最痛苦的殘疾，也藉此機會，釐清冷敷與熱敷的療效及使用時機和技巧。所有的學醫過程都一樣，它不能只是一種束之高閣的理論，也不能是實驗室中的結果，更不能是醫界一廂情願的想法，而是要能實踐的好方法。古有雲：「江湖一點訣，說破不值錢。」方法其實是簡單而生活化的，但懂得人，或是有經驗的人不說出其中真正跳脫理論架構的操作重點，那麼，有用的方法，就無法有效率的被發揮，不但遷延病情徒增痛苦，同時也捨棄了最廉價的醫療，而無窮無盡的浪費醫療資源。
那麼，冰敷熱敷的訣竅在哪? 除了SOP的標準流程外，所有的應變方法，完全遵照中醫八綱的辯證思維臨證施治，方隨證變法隨證易，通曉此意便有訣竅，不知其義便無訣竅。悟者無須特別教導必已心領神會，學者即便千方百計仍然毫無頭緒。以我此次狀況為例，有以下思考：
一、膚表雖不甚熱，可能熱勢不甚，抑或熱甚在裡未發於表。
二、微紅而腫痛劇烈，依據熱脹冷縮的道理，應以冰敷為先。
三、微紅為隱證，狀熱之勢在裡，未透發於表，故表不熱而色微紅。
四、初以清涼貼布與冰敷袋冰敷，其痛勢不減，但無其他壞證，應是冰敷的劑量不足，而非錯誤。
五、清涼貼布涼而不冰，冰敷袋冰而不凍，應是冷勢不足，不足以撼動熱勢。若判斷錯誤，還改以冷凍肉品冰敷，不但非有大效，必有大傷。而實際冰敷狀況是，不冰不凍痛勢不動，又冰又凍痛感立崩。
六、此傷之紅腫痛，非外力所致，由表入裡，表甚而裏輕；而是內傷所致，自裏透表，裏甚而表輕。故需較長的時間與溫度較低的冰敷，時間過短或是溫度不夠低，皆不能使寒氣透表達裏，以治關節腔裡的熱性腫痛。
七、林源泉老師常說：「法無定法，方無定方。」衍生出其中的一個意義是，沒有任何一種方法可以一成不變。我的解讀是，任何一種方法都有其極限。不執方亦不膩方，隨病勢之變化而變化，乃活法非死法。活者即動，動者無定。
八、在政治上，極左極右的政策都不是最好的政策，惟有取中者才能福利大眾。
九、冰敷處理極熱證，初且危者，必強勢介入，但須隨時監控。有攻有守之方才是中庸之法，中藥固有成方多有這個特點，因此，適時的介入熱敷，並同時兼用，亦是中醫概念之法。
十、雖說寒者熱之，但觀察一些物理現象，凡是具有可塑性或彈性物質，皆可因熱而軟化，例如膠棉拖把遇熱水才能變軟而恢復吸水彈性，鐵條與玻璃因高熱而能塑形。意思是說，熱能讓硬的組織變軟，尤其是因為溫度降低而變硬的組織，更是熱療的特點。而且熱又有促進的功能，讓低能狀態的組織，恢復應有的狀態，如同中醫補陽的作用。
十一、最後為了彌補因冰敷而讓組織變硬的結果，在病灶無熱勢的情況之下，以熱敷來收尾，恢復肌肉組織應有的活性，避免將來的後遺症，達到膝關節功能完整的恢復。
十二、用實證來證明理論是對的，用時間來證明方法是好的。經過此次病況實驗的結果，冰敷與熱敷都是很好的物理治療方式，不失為用藥之外的另一種好方法，既簡便又廉效，是居家必備的良方。
檢附冰敷的優缺點
一、優點：
1.冰冷刺激能導致局部毛細血管收縮，抑制血液循環，降低血管的通透能力，減少傷後出血與過度腫脹。越少的腫脹，對癒後的條件越佳。
2.局部降溫抑制了損傷部位組織自身代謝能力，減少炎性物質的積累，並減輕發炎反應，終止病況惡化。
3.冰冷刺激抑制神經傳導，提高疼痛閾值，達到降低疼痛的感受度，同時改善生活品質。
4.冰敷能減輕因為受傷所導致的肌肉痙攣，避免組織細胞的二次傷害。
二、缺點：
1.容易凍傷，要注意皮膚知覺是否正常。
2.阻礙血液流通性。
3.造成血管與肌肉組織彈性變差。
4.影響組織自我修復能力。
5.影響關節腔的活動度。
6.慢性疼痛急性發作者，有導致寒痹的疑慮。
熱敷的優缺點
一、優點：
1. 熱敷能讓溫度升高，血管放鬆，降低血液黏稠度，增加局部的血液循環，促進受傷部位的代謝率，讓發炎物質迅速排除體外，提升組織自癒能力
2.熱敷讓肌肉組織變軟，增加軟組織延展性，並減緩關節僵硬度及降低肌肉痙攣機率，達到舒緩疼痛與放鬆情緒的效果。
二、缺點：
1. 導致嚴重發炎或二次發炎，使病灶更加紅腫熱痛。
2.皮膚燙傷。
冰熱敷注意事項：
一、時間：以冰敷為例，熱敷相反。
1. 長：熱勢盛者、熱性體質者、肥胖者、夏天。(含膚質正常者)
2. 短：熱勢淺者、寒性體質者、消瘦者、冬天。(含膚質敏感者)
二、次數
1. 一次10~20分鐘。
2.每次間格5分鐘。
3.耐受者，次數多；不耐者，次數少。
4.依據病勢決定。
三、部位：
1. 時間長：脂肪較多的部位，如大腿或是臀部。
2.時間短：脂肪較少的部位，如腳踝、膝蓋、手肘。(但我這個個案違反這個原則，是「法無定法」。)
四、特殊病患：感覺神經特別敏感或是遲鈍的人（例如糖尿病、中風的患者），血液循環機能異常的病患，冰敷與熱敷時應特別小心謹慎。
此案僅以個人心得與各位道長前輩分享，並非教學文章，僅供參考，若有不當之處，敬請指教，感恩不盡。
圖一
圖二(借用網路圖片)
攜帶式調整型肢體冰敷固定帶(童綜合醫院醫護人員研發)